別記第１号様式（第１３，第１４関係）
有料老人ホーム重要事項説明書
記入年月日
記入者名 所属・職名
１．設置者概要
設置者の名称，所在地および連絡先
設置者の名称 法人等の種類 名 称 なし（ふりがな） あり 設置者の所在地 〒
設置者の連絡先 電話番号 FAX番号 ホームページアド
レス なしあり ：http:// 設置者の氏名および職名 氏 名
職 名 設置者の設立年月日
1
設置者が函館市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類 事業所の名称 所 在 地
＜居宅サービス＞
訪問介護 あり なし
訪問入浴介護 あり なし
訪問看護 あり なし
訪問リハビリテーション あり なし
居宅療養管理指導 あり なし
通所介護 あり なし
通所リハビリテーション あり なし
短期入所生活介護 あり なし
短期入所療養介護 あり なし
特定施設入居者生活介護 あり なし
福祉用具貸与 あり なし
特定福祉用具販売 あり なし
＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時訪問介護・看護 あり なし
夜間対応型訪問介護 あり なし
認知症対応型通所介護 あり なし 小規模多機能型居宅介護 あり なし 認知症対応型共同生活介護 あり なし 地域密着型特定施設入居者生活介護 あり なし 地域密着型介護老人福祉施設入所者
生活介護 あり なし
複合型サービス あり なし
居宅介護支援 あり なし
＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 あり なし
介護予防訪問入浴介護 あり なし
介護予防訪問看護 あり なし
介護予防訪問リハビリテーション あり なし 介護予防居宅療養管理指導 あり なし
介護予防通所介護 あり なし
介護予防通所リハビリテーション あり なし 介護予防短期入所生活介護 あり なし 介護予防短期入所療養介護 あり なし 介護予防特定施設入居者生活介護 あり なし 介護予防福祉用具貸与 あり なし 特定介護予防福祉用具販売 あり なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 あり なし 介護予防小規模多機能型居宅介護 あり なし
２．施設概要
施設の名称，所在地および連絡先 施設の名称 （ふりがな） 施設の所在地 〒
施設の連絡先 電話番号 FAX番号 ホームページ
アドレス なしあり ：http:// 施設の開設年月日
施設長の氏名
施設までの主な利用交通手段
施設の類型および表示事項 類型
表示事項
介護保険事業所番号
特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日または開始予定年月日，指定または許可を受けた年月 日（指定または許可の更新を受けた場合にはその年月日）
事業の開始（予定） 年月日
指定の年月日 指定の更新年月日
3
３．従業者に関する事項
職種別の従業者の人数およびその勤務形態
有料老人ホームの従業者の人数およびその勤務形態
実 人 員 専 従常 勤非専従 専 従非常勤非専従 合 計 常勤換算人数 施設長
生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士
調理員 事務員 その他従事者
１週間のうち，常勤の従業者が勤務すべき時間数
※ 常勤換算人数とは，当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業 者が勤務すべき時間数で除することにより，当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人 数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 専 従 常 勤 非専従 専 従 非常勤 非専従 社会福祉士
介護福祉士 実務者研修
介護職員初任者研修 介護支援専門員
従事者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 専 従 常 勤 非専従 専 従 非常勤 非専従 理学療法士
作業療法士 言語聴覚士
看護師および准看護師 柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師
夜勤を行う看護職員および介護職員の人数
人数 夜勤帯平均時間
（ 時～ 時） （休憩者等を除く）最少時人数 看護職員
介護職員
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数およびその勤務形態
実人員 専 従常 勤非専従 専 従非常勤非専従 合 計 常勤換算人数 生活相談員
看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 その他従事者
１週間のうち，常勤の従事者が勤務すべき時間数
※ 常勤換算人数とは，当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業 者が勤務すべき時間数で除することにより，当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人 数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 専 従 常 勤 非専従 専 従非常勤 非専従 社会福祉士
介護福祉士 実務者研修
介護職員初任者研修 介護支援専門員
従事者である機能訓練員が有している資格
延べ人数 専 従 常 勤 非専従 専 従非常勤 非専従 理学療法士
作業療法士 言語聴覚士
看護師および准看護師 柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師
施設長の他の職務との兼務の有無 施設長が有している当該業務
に係る資格等 なし あり 資格等の名称
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員および介護職員の常勤換算方 法による人数の割合
5
従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等
看護職員 介護職員 生活相談員
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数
前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 １年未満の者の人数
１０年以上の者の人数
機能訓練指導員 計画作成担当者
常 勤 非常勤 常 勤 非常勤
前年度１年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 １年未満の者の人数
１０年以上の者の人数
従業者の健康診断の実施状況 あり なし
４．サービスの内容 施設の運営に関する方針
介護サービスの内容，利用定員等
利用者の個人的な選択による介護サービスの実施状況 別 紙 特定施設入居者生活介護の加算体制の有無
個別機能訓練加算 あり なし
夜間看護体制加算 あり なし
医療機関連携加算 あり なし
看取り介護加算 あり なし
認知症専門ケア加算（Ⅰ） あり なし
認知症専門ケア加算（Ⅱ） あり なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ あり なし
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ あり なし
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） あり なし
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） あり なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 あり なし
協力医療機関の名称
（協力の内容）
協力歯科医療機関 なし あり その名称
（協力の内容）
要介護時における居室の住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所
7
入居後に居室を住み替える場合 一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
追加的費用の有無 なし あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
前払金償却の調整の有無 なし あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり
従前の居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし あり
浴室の変更の有無 なし あり
洗面所の変更の有無 なし あり
台所の有無 なし あり
その他の変更の有無 なし あり
（その内容）
介護室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
追加的費用の有無 なし あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
前払金償却の調整の有無 なし あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり
従前の居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし あり
浴室の変更の有無 なし あり
洗面所の変更の有無 なし あり
台所の有無 なし あり
その他の変更の有無 なし あり
（その内容）
その他（ ） なし あり 判断基準・手続について
（その内容）
追加的費用の有無 なし あり
居室利用権の取扱い
（その内容）
前払金償却の調整の有無 なし あり
従前の居室からの面積の増減の有無 なし あり
従前の居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし あり
浴室の変更の有無 なし あり
洗面所の変更の有無 なし あり
台所の有無 なし あり
その他の変更の有無 なし あり
（その内容）
施設の入居に関する要件等
自立している者を対象 なし あり
要支援の者を対象 なし あり
要介護の者を対象 なし あり
留意事項
契約の解除の内容
設置者からの解約 解約条項 解約予告期間 入居者からの解約 解約予告期間
体験入居の内容 １ あり （内容： ） 入居定員 ２ なし
その他
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入居者の状況
入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日）
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合 計 ６５歳未満
６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上
自 立 要支援１ 要支援２ 合 計
６５歳未満
６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上
入居者の平均年齢
入居者の男女別人数 男 性 女 性 入居率（一時的に不在となっている者を含む）
前年度の有料老人ホームまたは軽費老人ホームを退去した者の人数
要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 合 計 自宅等
社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他
自 立 要支援１ 要支援２ 合 計
自宅等 社会福祉施設 医療機関 死亡者 その他
入居者の入居期間
入居期間 １年以上 ５年未満
１０年未満
１０年以上
１５年未満 １５年以上 入居者数
施設，設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり なし 建築基準法第２条第９号の２に規定する準耐火建築物 あり なし
消防用設備等 消火器 あ
り
なし
カーテン・カーペット等の防炎措置 あ
り
なし
自動火災報知設備 あ
り
なし
消防機関へ通報する火災報知装置 あ
り
なし
スプリンクラー あ
り
なし
防火管理者 あ
り
なし
防災計画 あ
り
なし 居室の状況 区 分 室 数 人 数
居室個室 あり なし ㎡ 居室相部屋 あり なし
㎡ ㎡ ㎡ 一時介護室 あり なし
㎡ ㎡ ㎡ 共用便所の設置数 うち車椅子等の対応が可能な数
個室便所の設置数 うち車椅子等の対応が可能な数
浴室の設備状況 浴室の数 個 浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
入居者が調理を行う設備状況 なし あり
エ レ ベ ー タ ー の 設
置状況 １ あり（ストレッチャー対応） ２ あり（車いす対応） ３ あり（上記１・２に該当しない） ４ なし
緊急通報装置の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり
テレビ回線の設置状況 なし 一部あり 各居室内にあり
施設の敷地に関する事項
敷地の面積 ㎡
事業所を運営する法人が所有 なし 一部あり あり
抵当権の設定 なし あり
貸借（借地）
なし あり 契約期間 始 終
契約の自動更新 なし あり
施設の建物に関する事項
建物の面積 ㎡（うち有料老人ホーム部分 ㎡）
事業所を運営する法人が所有 なし 一部あり あり
抵当権の設定 なし あり
貸借（借家）
なし あり 契約期間 始 終
契約の自動更新 なし あり
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利用者からの苦情に対応する窓口等の状況
設置者や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日 土曜
日曜・祝祭日 定休日等
上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 窓口の名称
電話番号
対応している時間 平日 土曜
日曜・祝祭日 定休日等
サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応 損害賠償責任保険の加入状況
なし あり （その内容）
その他，介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応に関する なし あり （その内容）
サービスの提供内容に関する特色等
（その内容）
利用者等の意見を把握する体制，第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査，意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 なし あり 実施した年月日
当該結果の開示状況 なし あり
第三者による評価の実施状況
なし あり 実施した年月日
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況 なし あり
５．利用料金
利用料の支払い方式 （１）前払い方式 （２）月払い方式 （３）選択方式
敷金 円 （家賃の ヶ月分）
（１）前払い方式
前払金および月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定 なし あり
要介護状態に応じた金額設定 なし あり
料金プラン
プラン名 称 前払金 月額 （内訳）
計 家賃
相当額 介護費用 食費 光熱水費 管理費
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算定 根拠
家賃相当額
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 食費
光熱水費 管理費 前払金
前払金の償却に関する事項
償却開始の設定 入居日
初期償却率（％）
想定居住期間を超えて契約が継続 する場合に備えて受領する額 権利金等（※）の額
（※）平成24年3月31日までに老人福祉法第29条第1項の規定により届出がされた施設に限る
。 償却年月数
（想定居住期間）
契約期間終了時返還金の算定方法および返還金の例
保全措置の実施状況 なし あり （保全先） 三月以内の契約終了による返還金について
三月の起算日 入居日
契約終了日までの利用期間に係る利用料および原状回復のための費用の算定方法
前払金の支払方法
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（２）月払い方式
月単位で支払う利用料
年齢に応じた金額設定 なし あり
要介護状態に応じた金額設定 なし あり
料金プラン
プラン名 称 月額 （内訳）
計 家賃額
相当額 介護費用 食費 光熱水費 管理費
※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
算定 根拠
家賃相当額
介護費用 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。 食費
光熱水費 管理費
（３）選択方式
介護保険サービスの自己負担額
内容 ※要介護度に応じて介護費用の１割または２割を徴収する。
人員が手厚い場合の介護サービス（再掲） なし あり
内容
利用料 円（ 月額 ・ 日額 ） 算定根拠
支払方法 月単位（日割りの有無 あり ・ なし ） 利用者の個別的な選択による生活支援サービス料
個別的な選択による生活支援サービス なし あり
算定根拠
料金改定の手続
６ . 入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 運営規程 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 事業収支計画書 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 財務諸表の要旨 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない 財務諸表の原本 入居希望者に公開 入居希望者に交付 公開していない
７．その他
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出 あり なし 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
なし
あり （その内容）
添付書類：「介護サービス等の一覧表」
入居者 様
説明年月日 平成 年 月 日 説 明 者
※契約を前提として説明を行った場合は，説明を受けた者の署名を求める。
同意年月日 平成 年 月 日
利用者署名
身元引受人署名
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